お問い合わせ


メールアドレス*
確認用メールアドレス*
お名前*
ふりがな*
性別* 男 
生年月日*    
電話番号
携帯番号
郵便番号
住所*
勤め先(学校)の名称
勤め先(学校)の住所
治療方針の希望*         
診察依頼の動機(主訴)* 痛い(歯、歯茎、その他)
腫れている
膿んでいる
しみる
虫歯
取れた
歯がグラグラする
検診希望
メンテナンス希望
メタルフリー希望
ホワイトニング希望
インプラント希望
根管治療希望
他院での治療で治らない
他院での治療に納得がいかない
他院での説明不足が不安
その他
以前治療を受けられたのは?   


恐れ入りますが、次の事項に該当するものを記載してください
問診表 ・血が出て、止まりにくかったことはありますか?
はい いいえ
・歯を抜いたことがありますか?
はい いいえ
・現在もしくは以前に、病気にかかったことはありますか?
はい いいえ
・かかりつけの医院・病院はありますか?
病院名 
担当医 
電話   
・血液型は?
・血圧は?
mmHg
(例:80〜120、半角で記入)
・現在服用中のお薬はありますか?
はい いいえ
・お薬の名前はなんですか?
・薬でかぶれやしびれ、悪寒などを起こしたことがありますか?
はい いいえ
・歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか?
はい いいえ
・過去に麻酔で気分が悪くなったことがありますか?
はい いいえ
・現在妊娠の可能性、または妊娠中ですか?
はい いいえ
・知らせておいたほうが良いと思われる病気や体質はありますか?
はい いいえ
当院からの連絡方法*
キャンセル待ち希望 希望する場合はチェック
初診時間*
その他、伝えておきたいこと

キャンセル待ちについて

一人でも多くの方に医療サービスを提供したいと思いますので、
キャンセルの場合は3日前(72時間前)までに
メールにてご連絡いただきたいと思います。

前日のキャンセル、または無断キャンセルの場合は
キャンセル料を請求させていただきます。



上記送信内容を確認したらチェックを入れてください


メール受信確認後、携帯電話、または自宅のお電話にこちらからご連絡させていただきます。